Wiadomo, że każdy z nas jest trochę asymetryczny i nie ma w tym nic złego. Asymetrię można zaobserwować, chociażby na twarzy – jedna połowa nigdy nie będzie lustrzanym odbiciem drugiej. Dominująca strona ciała człowieka jest zawsze odrobinę lepiej rozwinięta. Jednak nawet asymetria musi mieścić się w jakichś ramach. W dzisiejszym tekście opowiem o tym, jak rozpoznać asymetrię i jak sobie z nią poradzić.
Asymetria obciążeń
Podczas badania na podobaroskopie możesz w łatwy sposób zauważyć asymetrię. Wystarczy, że ustawisz pacjenta na macie i prosisz, by zrobił on parę kroków w miejscu, a następnie ustawił się w pozycji neutralnej, wygodnej dla siebie. Możesz zauważyć, że jedna kończyna jest mocniej obciążona niż druga obciążeń. Co zrobić w takiej sytuacji? Literatura podaje, że asymetria do 5% masy ciała jest fizjologiczna, a zatem można „przymknąć na nią oko”. Pomyśl o tym jednak w odrobinę inny sposób.
Dla pacjenta, który waży 60 kilogramów, 5% asymetrii to 3 kilogramy. To waga odpowiadająca dwóm butelkom wody mineralnej. Wyobraź sobie, że pacjent musi trzymać je cały czas po jednej stronie, jedną ręką. Nie ma fizycznej możliwości, by nie odczuwać takiego obciążenia po jakimś czasie. Dlaczego zatem według specjalistów te 5% asymetrii jest dopuszczalne?
Mowa tutaj o asymetrii odczuwalnej w pozycji statycznej. Ani Ty, ani Twój pacjent nie stoicie w całkowitym bezruchu. Zawsze wykonujesz jakieś ruchy, nawet drobne. Statyczna pozycja jest dla człowieka zupełnie nienaturalna, niefizjologiczna. Nie umiemy stać w kompletnym bezruchu i nie robimy tego, mówimy o równowadze chwiejnej. Dlatego właśnie te wspomniane 5% asymetrii jest obciążeniem, które nie będzie sprawiało pacjentowi problemu.
Jednak gdy z tych 5% robi się 8% lub 10%, obciążenie jest już zbyt duże, by można było je pozostawić bez interwencji. Nie można uznać go za fizjologiczne.
Co można zrobić z asymetrią obciążeń?
Nieważne czy Twój pacjent boryka się z czteroprocentową, siedmioprocentową czy dziesięcioprocentową asymetrią. Terapeuta zawsze jest zobligowany do tego, by dowiedzieć się skąd owa asymetria się wzięła. Jaka jest jej przyczyna?
Najprostszym rozwiązaniem zawsze jest przyczyna pourazowa. Załóżmy, że nastoletni pacjent doznał złamania kości podudzia. Kończyna została unieruchomiona gipsem, a zatem pacjent musiał nauczyć się tego, by nie obciążać jej podczas przemieszczania się. Po zdjęciu gipsu uczy się więc chodzić z obciążeniem. Jednak nierzadko zdarza się, że w głowie, po urazie, pozostaje myśl „może jednak lepiej nie obciążać tej złamanej nogi”. Dodatkowo, po złamaniach u nastolatków często następuje przyspieszony pourazowy wzrost kończyny.
Zupełnie inaczej sprawy mają się przy zwichnięciach, czy skręceniach. Mechanizm jest ten sam – nastolatek znowu oszczędza swoją nogę i nie obciąża jej ze względu na ból. Wtedy ta noga, która jest w odciążeniu, nie ma dociążenia osiowego, nie ma stymulacji chrząstek nasadowych
W takiej sytuacji odciążona kończyna będzie rosła wolniej. Wtedy pacjent może nabawić się asymetrii obciążenia nawykowej, która w efekcie może doprowadzić do rzeczywistej anatomicznej dysproporcji w długości kończyn dolnych.
Pozorna asymetria długości kończyn
Nie może być jednak tak prosto, prawda? Urazy to nie jedyne przyczyny asymetrii obciążeń. Rozpoznajemy jeszcze coś takiego jak asymetria obciążeń, w wyniku pozornej asymetrii długości.
Taka asymetria może być spowodowana asymetrycznym ustawieniem tyłostopia, asymetryczną koślawością stawu skokowego. Oznacza to zatem, że pacjent po jednej stronie ma większą koślawość, niż po stronie przeciwnej. Chociaż same kończyny są równe biorąc pod uwagę ich długość, nie wyglądają na takie – jedna jest bowiem koślawa, a druga prosta.
Każde załamanie kątowe powoduje pozorne skrócenie. Czy występuje ono w obrębie stawu skokowego, kolanowego, czy też w obrębie miednicy? To pokaże Ci proces diagnostyczny.
Wiemy, że w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych występuje pewna ruchomość. Jeśli kość krzyżowa ustawi się i dojdzie do jej zablokowania w nutacji bądź kontrnutacji (relatywnym ustawieniu przodo- lub tyłopochylenia w stosunku do kości biodrowych), talerz kości biodrowej pociąga za sobą kość udową i może ją pozornie wydłużać lub pozornie skracać. Jak zatem możesz to zmierzyć?
Przede wszystkim: badaj! W zależności od tego, jaką szkołę terapii manualnej skończyłaś, będziesz używać różnych metod: testu sprężynowania, wyprzedzania, Storka, czy Derbolowskiego – nie ma to znaczenia. Ważne jest, żeby stwierdzić czy staw jest lub nie jest zablokowany. Jeśli stwierdzisz zaburzenie ruchomości w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych: uruchom go, odblokuj, a następnie wykonaj retest (ponowne badanie). Sprawdź, czy udało się uzyskać prawidłową ruchomość, a dopiero wtedy możesz zmierzyć kończyny. Ja wykonuję zwykle dwa pomiary: badam długość względną i bezwzględną. Mogę na tej podstawie ustalić, czy kończyna jest anatomicznie dłuższa, czy też nastąpiło pozorne skrócenie lub wydłużenie.
Ważnym elementem będzie badanie przykurczy funkcjonalnych mięśni obręczy biodrowej i kończyn dolnych – mięśni biodrowo-lędźwiowych, prostych uda, pasma biodrowo-piszczelowego, przywodzicieli czy grupy kulszowo-goleniowej. Zaburzenie rozciągliwości tych mięśni też może powodować pozorne jednostronne skrócenie kończyny.
Uwaga! Nigdy nie wyrównuj kończyny tam, gdzie nie ma rzeczywistej anatomicznej różnicy. Sprawdź ustawienie stawu skokowego, kolanowego, dokonaj pomiarów, wykonaj mobilizację, jeśli trzeba, a dopiero wtedy zdecyduj czy rzeczywiście konieczne jest wyrównanie.
Asymetria u pacjentów ze skoliozą
Mata tensometryczna umożliwi Ci sprawdzenie, czy rzeczywiście masz do czynienia z symetrią obciążenia, czy też nie. Często po uruchomieniu stawów krzyżowo-biodrowych okazuje się, że symetria obciążenia została uzyskana. Wtedy wiesz, że Twoje działania przyniosły pożądany efekt. Trochę inaczej wygląda to u pacjentów ze skoliozą. Tam, na skutek przesunięcia środka ciężkości będziesz obserwować zaburzenie symetrii obciążenia. Musisz zatem zweryfikować czy miednica jest na tym samym poziomie, czy kończyny dolne są tej samej długości, czy przypadkiem ustawienie kończyny dolnej lub nawet stawu skokowego nie będzie jednym z czynników prowokujących skrzywienie boczne kręgosłupa.
Z czego jeszcze mogą wynikać asymetrie obciążenia?
Co zrobić w sytuacji, w której u pacjenta występuje prawidłowa oś kręgosłupa, stawy krzyżowo-biodrowe zostały uruchomione, asymetryczna koślawość nie występuje, a jednak podczas wejścia na matę tensometryczną występuje wyraźna asymetria? Co wtedy?
Chociaż to może wydawać Ci się niecodzienne, nie szukaj powodów występowania asymetrii wyłącznie w kończynach dolnych i miednicy. Dlaczego? Zaburzenia w stawie skroniowo-żuchwowym wiążą się z segmentem szczytowo-potylicznym, z całym kompleksem podgnykowym, z prostownikami czaszki. W obrębie połączenia C0-C1 znajduje się mnóstwo receptorów równowagi. U wszystkich pacjentów, którzy przyjeżdżają do mnie na turnusy rehabilitacyjne, przeprowadzam badanie ortopodologiczne. Nawet jeśli pacjenci przyjeżdżają do mnie z nawracającymi bólami głowy czy odcinka szyjnego kręgosłupa, znajduję asymetrię obciążenia wynoszącą nawet kilkanaście procent! Takich asymetrii nie wywołuje staw krzyżowo-biodrowy czy skokowy. Sprawdziłam to w trakcie licznych badań u swoich pacjentów. Dlatego poza badaniem stóp i obręczy biodrowej, koniecznie zwracaj uwagę także na to, jaki jest zakres i jakość ruchu w stawie skroniowo-żuchwowym, jaka jest ruchomość w połączeniu głowowo-szyjnym i jakie jest napięcie mięśni w tym regionie.
Którą kończynę pacjent obciąża przy anatomicznym skróceniu?
Podczas studiów dowiedziałam się, że pacjenci z asymetrią obciążają krótszą nogę. Później uczestniczyłam w tłumaczeniu książki na temat terapii manualnej i tam również dowiedziałam się, że pacjent stoi na krótszej nodze. Dopiero w momencie, w którym zaczęłam badać swoich pacjentów na macie, początkowo okazało się, że niektórzy pacjenci stawali na dłuższej, a inni na krótszej nodze. Nie istnieje zatem zero-jedynkowe rozwiązanie, idealna odpowiedź na to pytanie. Zawsze znajdzie się jakiś pacjent, który przełamie schemat. Z moich badań mogę jednak powiedzieć Ci, że przy asymetrii do dwóch centymetrów, większość pacjentów stoi na krótszej nodze. Natomiast powyżej trzech centymetrów różnicy pacjent będzie jednak stać na nodze dłuższej.
I tą ciekawostką zakończę tekst na temat asymetrii długości kończyn.
Mam nadzieję, że okazał się on dla Ciebie przydatny i teraz już wiesz, co robić z pacjentami, u których występuje ten problem. Pamiętaj, że o tym i wielu innych schorzeniach opowiadam podczas kursu Ortopodologia. Już niebawem startujemy z kolejną edycją tego obszernego kursu.
Masz pytania dotyczące artykułu? Chcesz się podzielić swoim doświadczeniem w tym zakresie?
Poniżej znajdziesz miejsce na Twój komentarz 🙂
Dziękuję, bardzo przydatny materiał porządkujący zagadnienie.
miałam wielokrotnie do czynienia z błędną diagnozą skrótu kończyny. Okazywało się że przyczyna leżała w nieodpowiednim ułożeniu stawu skokowego